第72章
。” 按语：本例患者积滞火泻的治法为 “通因通用”，即泄泻反用通滞泻实攻下之剂。葛根、黄芩、黄连以泻其阳明肠胃积热；槟榔、山楂、麦芽以消积导滞；大黄摧枯拉朽之势推陈泻下；木香理气止痛；金银花、白芍、车前子以清热益阴止泻；甘草清热解毒，调和诸药。用于正实热甚、舌红苔黄、尿黄短少、泻下臭腐、烦渴引饮、脉象滑数兼弦而有力之肠胃积热火泻证，正中肯綮，故而3 剂药服下，其病痊愈。此为正气不虚、积热盛实之证的用法。若或正气不足，或兼有其他疾患者，不可轻易使用此法。 52.脾胃虚寒，大便溏薄 余某，男，63 岁。2012 年10 月5 日首诊。自诉：“身体从小就弱，尤其是肠胃不好，食欲不旺，食量偏小，即使是很注意，也是经常大便溏薄，甚至有人说我是‘稀屎痨’，经过不少中西医治疗，总是不能根治。到了20 岁以后，身体慢慢好些了。可是60 岁过后，老毛病又开始出现，虽无原来严重，但也是饮食等方面稍不注意，即感到脘腹膨胀，肠鸣溏泻，全身乏力。这半个月以来，不知是天气开始转凉的原因，还是我饮食哪点没注意到，总是脐腹部不温，饮食乏味，肠鸣不断，消化不良，大便溏稀，倦怠乏力。” 刻诊：视其形体偏瘦，精神欠振，面色萎黄，舌质偏淡，舌苔白润；切其脉，濡弱之象。 综上所见，辨证当属脾胃虚寒、运化无力无疑。治当温中健脾，和胃止泻。方用参苓白术散为主加减。处方：人参、茯苓、焦白术、炒山药、炒白扁豆各15g，炒薏苡仁、白莲子各18g，陈皮12g，砂仁（后下）、干姜、肉豆蔻各9g，赤石脂18g，炙甘草6g，大枣5 枚，黄小米15g，6 剂。头剂冷水浸泡半小时，文火煎开后小火再煎半小时，1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、晚饭后半小时各温服1 次，1 日半服1 剂。脾虚体弱，服药不可过急。四煎药渣宽水，煎开后适温泡足。饮食一定要温和容易消化，且有规律，还要适度增加营养，忌食生冷、油腻、焦硬等不易消化吸收之物。劳逸适度，注意保暖，谨防感冒。 参苓白术散健脾渗湿、和胃止泻，用治脾胃虚弱，饮食难消，脘胀溏泻等症；去桔梗，加干姜、肉豆蔻，以温中祛寒醒脾；加赤石脂以涩肠止泻；加黄小米以补脾养胃。用于本例的脾胃虚寒、运化无力、消化不良、大便溏薄等症，应属对证施治。但由于患者素体脾虚，年龄六旬有余，且年轻时就有脾虚泄泻之患，服药效果如何？有待二诊时方知。 10 月16 日二诊。自诉：“6 剂药没白吃，10 日前1 天大便四五次，这两天至多两三次，且近似成形，胃口也有好转，饮食知味，膨胀减轻，精神略振。这次只开3 剂，服后再来看看。” 观其面色、舌质、舌苔及复切其脉，均与首诊时近同，可以按患者要求，原方续服3 剂，服用法及注意仍同首诊。 10 月20 日三诊。自诉：“白天大便1 次，夜间1 次，都不算很成形。就现在这个天气，夜里双足暖不热，起夜入厕怕冷。” 视其舌质偏淡，脉象濡弱，已服药6 剂，仍无明显变化，仅仅是大便次数减少，而未完全成形，且夜间下肢不温，必须入厕1 次，必是脾胃虚寒日久，累及肾阳不足所致。遂将上方去白扁豆、炒薏苡仁、陈皮渗湿行滞之味，加入炮附子、桂心、炒五味子各6g，以温肾助阳、涩精止泻。续服3 剂，服法、注意同前。 10 月28 日四诊。自诉：“这3 天服药后，夜间可以忍一忍不入厕，大便1 日至多2 次，逐渐成形，下肢不温略有减轻。” 复诊其舌脉，仍无根本变化，复将附子、桂心量加至9g，再服3 剂。 12 月30 日，余某来门诊告知：“连续服您的药15 剂之后，至今大便1 日一二次，基本成形。饮食消化比以前明显为好，肠鸣膨胀很少出现，精神精力也略有提升。” 按语：本例患者从脾胃虚弱到脾胃虚寒，以后出现下肢不温、“五更泻” 的脾肾阳虚，先用参苓白术散加减，虽然对证有效，但起夜入厕怕冷凸显，加入附子、桂心、炒五味子后，由于附、桂量轻，亦是有效而不显著，当二味量加至9g 时，其患方愈。这是我治疗体弱便溏日久的一贯谨慎做法，总以步步稳效而不出意外为目的。可能有人笑我是 “胆小怕事”，然也。不出意外而能治好病，谁不求之？“速战速决” 固然更好，那是要因人、因病、因症而言。所有人、所有病、所有症，都去速战速决，则谬矣！暴急之症可以，体实外感者可以，正气不虚肠燥便秘等症者均可以。唯有体弱病杂者不可以。即使某一病症再突出，也不能顾此失彼，以图一时之快。治其实而不伤其正，济其虚而不滞其邪，方为良法也。 以上3 例，首例王某为夏暑季节冷浴食寒腹泻，方用六和汤乃属和法之用；例2 鲍某为肠胃燥热火泻，方用葛根芩连汤加泻下之味，治属攻法之用；本例患者，素体虚弱，且便溏日久，方用参苓白术散加味，则近同于补法之用。3 人体质、年龄不同，病程新久亦异，虽然都是泄泻，但选方用药差异很大。此即是“四因（因人、因病、因时、因症）” 而区别治之的具体应用。 53.湿热痢疾，里急后重 蔡某，男，50 岁。2013 年7 月30 日首诊。自诉：“起初消化不良腹泻，输了3 天液，加吃止泻药，拉肚子止住了，但是吃饭不香，食量减少，脘腹部胀闷，心烦口渴，有时肠鸣，解便不爽，这几天又出现腹痛下坠，蹲下去许久，只排出少量不太成形的粪便，当中夹有些许红白黏冻，肛门感觉灼热，莫不是成痢疾了？” 问他平时饮食习惯如何？蔡某言道：“我平时身体很好，啥都吃，不挑食，每顿饭有酒肉更好。” 刻诊：视其形体尚健，精神正常，面色偏于暗红，舌质略显深红，舌苔白厚微黄；切其脉，弦滑之象。 由上可见，该患者体质无碍，就是肠胃湿热偏重，故而解便不爽，兼有红白黏冻，且腹痛下坠，已成痢疾征象。治宜清热化湿，兼以消导疏利。方用白头翁汤加味。处方：白头翁、秦皮各15g，黄连、黄柏各9g，金银花、葛根各18g，地榆、槐花、赤芍、牡丹皮各12g，木香、枳壳各9g，酒大黄（后下）、甘草各6g，粳米15g，3 剂。1 剂药煎3 次，药汁混合一处，早、中、晚饭后半小时各温服1 次，1 日1 剂。四煎药渣宽水，煎开后适温泡足。暂勿饮酒，饮食清淡几日，勿饮冷食寒、纳凉过度，谨防中暑受热。 白头翁汤清热燥湿止痢，用治湿热痢疾，下利脓血、里急后重、肛门灼热、渴欲饮水、身热心烦等症；
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