第57章
泻下通便为大法，方用大承气汤为主加味。处方：大黄（后下）15g，芒硝（冲服）12g，枳实、厚朴各15g，生何首乌30g，郁李仁15g，胡麻仁30g，当归18g，生地黄、玉竹各30g，3 剂。冷水浸泡10 分钟，煎10 分钟，1 剂药煎2 次，早、晚食远各温服1 次。嘱咐如上所述，尽剂再诊。 大承气汤泻热攻实，原治阳明腑证，阳邪入里，胃实便秘，三焦大热，痞满燥实等症。加生何首乌、郁李仁、胡麻仁、当归、生地黄、玉竹6 味，以滋养阴血津液，防其泻后津液不足，迅疾反弹肠燥便秘。患者若能改变生活习惯，以配合治疗，寄希在较短时间内治愈此患。 11 月25 日二诊。自诉：“泻得不算厉害，但大便已经顺畅，肚子里感到轻松多了。” 复切其脉，滑实之象未见明显势衰，遂将上方生何首乌加至60g，另用番泻叶6g 泡水饮，续服3 剂。 11 月29 日三诊。自诉：“这次泻得可以了，一天上厕所二三次，感觉饿得也快了。再配制1 料丸药慢慢吃，巩固下疗效就行了。” 嘱其用二诊方去番泻叶，取5 剂，共为细末，炼蜜为丸绿豆大。每服9 ～15g，日服2 ～3 次，蜂蜜水送服。养成良好饮食习惯，并加以适当运动，应该可以治愈数年之久的肠燥便秘。 后来张某便秘偶犯，多为过多饮酒，或是嘴馋复食烧烤类煎炙厚味，致使便燥秘结又作。不严重时用番泻叶适量泡水饮即通便，严重时复用二诊时方煎服，亦不过3 剂即可大便顺畅。接服丸药，加以饮食注意，便可维持较长时间大便顺畅。未能根治的原因还是与生活习惯有关。 按语：身体无其他疾病，而出现较为严重的便秘，多为饮食失度、嗜食煎炙厚味或饮酒过量等原因造成。药物治疗可以速效，当时治愈，若欲治愈后减少复发，还要从致病原因上着眼。致病原因不除，岂能根除宿疾？譬如本例便秘，身体健壮无恙，就是因为嗜食煎炙厚味，导致肠胃积热便秘，故用攻实泻下之药直达病所，直捣其邪实，即泻下通便，药到病轻，再服通畅。但犯嘴馋，旧疾难免复作。可见有些病全靠药物治愈，而自己却不遵医嘱，只图满足一时口福之快，欲其病愈不再复发，则往往事与愿违。 29.胃热便秘，头痛牙痛 刘某，女，57 岁。2010 年3 月2 日首诊。自诉：“我的火气太大，便秘尿黄，头痛烦渴，有很多年了，经过多处检查，都没有查出身体有啥异常。治过的医生也不少，大多说是胃火过旺，可咋治疗也只能只管一时，不久又开始大便干燥，解时困难，同时头痛面赤，牙龈红肿，口渴喜饮凉水，甚至牙缝出血，眼睛红肿，小便黄短涩痛，心烦不宁。我不喝酒，也不敢吃辛辣的，饮食上特别注意，可是火气还是这么旺。” 刻诊：观其形体不虚，听其说话声音洪亮，面色红润，舌质深红，舌苔薄黄乏津，牙龈略显红肿；切其脉，中、沉取滑数有力。辨证：三焦火旺，热结肠胃。治法：清热泻火，荡涤通便。方用大承气汤合玉女煎加减。处方：大黄（后下）15g，芒硝（冲服）12g，枳壳、厚朴各15g，生石膏（先煎）90g，生地黄、麦冬各30g，川牛膝18g，黄连、栀子、连翘、牡丹皮各9g，生甘草6g，3 剂。水煎温服。四煎药渣宽水，煎开后适温泡足，以助引热下行。饮食继续保持清淡，心情尽量平和。 大承气汤泻热通便，以治胃实便秘、三焦大热等症；玉女煎清泻胃火实热，而治胃火伤阴，头痛牙痛、烦热口渴等症；加黄连、栀子、连翘、牡丹皮、生甘草，以助清泻三焦实火、凉血解毒之功。用治素体不虚，三焦火旺，热结肠胃之便秘等症，亦属攻法之用。体实热盛之人，治法与上例相近，但此例三焦火旺突出，故所加之味不同。 3 月9 日二诊。自诉：“服药有效，这几天上、中、下都感到舒服了许多，就怕管不了多久，又会老样。” 视其舌质深红略退，舌苔依然薄黄，但已略显津润，牙龈红肿已消；复切其脉，滑数之势略退。问她大小便是否已经顺畅？答道：“大便只能说是不硬结了，小便还是淡黄，涩痛感觉已除，心烦口渴大有好转。” 看来刘某确实素体热盛，年龄已近六旬，对于泻火攻实之剂，尚有如此耐受之力。嘱其原方续服3 剂，尽剂再诊。 3 月15 日三诊。自诉：“大小便已经正常，胃里燥热也轻多了，不再老饮冷水而不止渴。若能加点治头痛的药，配制成丸药继续吃，能不能少犯胃火毛病？” 观其舌质、舌苔已近常人，脉象尚显滑数。患者要求颇合情理，吃药多年，搁谁不烦！遂将上方加入蔓荆子、藁本、薄荷各15g，取5 剂，共为细末，炼蜜为丸绿豆大。每服9g，日服2 次，用生何首乌30g 煎水，加蜂蜜适量送服。如感效果满意，即可不再续服汤药；若疗效欠佳，一可适当加量，二可用大黄泡水送服丸药，都可提高丸药功效。 按语：此案胃火之甚，时日之久，清泻之难，实属不为多见。后来汤丸并进，方能基本控制，但还是不能痊愈。尤其是在更换季节时，每年都复发几次。到了60 岁以后，其热盛之势方见渐衰，头痛目赤、牙龈红肿、胃燥烦渴、便秘溺赤等症，方复发次数减少，程度减轻，身体比以往还好。干农活、做家务，比一般同性别、同龄人效率都高。据她所述，自幼都是个急性子，做事不喜欢拖沓。大概性急之人容易 “上火”，或者禀赋就是 “火底子”。不然，她既不饮酒、又不吃辛辣上火之物，缘何吃那么多泻火药，却只能只管一时？像大承气汤这样泻下攻实的首选第一名方，合并玉女煎以清泻胃腑实火，又加黄连、栀子、连翘、牡丹皮、生甘草这些性寒泻火之味，剂量中上偏重，连服3 剂方能二便基本顺畅，诸症略有减轻。可见她素体三焦火旺、胃肠积热之甚。 30.经血量少，便秘生斑 李某，女，40 岁。2011 年5 月5 日首诊。自诉：“从35 岁开始经血量偏少，色暗有块，经期偶感头痛心烦，胸前郁闷，两胁不舒，睡眠不实，大便秘结，颜面生斑。西医说我是‘内分泌失调’，中医诊断为肝气郁结，吃药、外敷，效果都不显著。月经量继续偏少，气色还是差，大便仍然秘结。可能是精神压力的影响，睡眠也越来越不好，精力已不如以往。” 刻诊：观其形体偏瘦，面色枯糙有暗斑，精神正常；闻其说话声音及叙述病情经过时，可知其性情较为急躁。舌质偏于淡红而暗，舌苔薄黄乏津；切其脉，沉细微数。 综合所见，经血量少、大便秘结、面生暗斑、心烦、夜寐不实等症，应属于阴血不足，肠燥便秘，偶感头痛胁满，则兼
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